附件一：
爆破工程技术人员安全作业证审批表
（正面）
|
姓名 |
|
性别 |
|
出生日期 |
|
照片 | |
|
学历 |
|
职称 |
|
身份证号 |
| ||
|
所属系统 |
| ||||||
|
工作单位 |
| ||||||
|
通讯地址 |
|
邮政编码 |
| ||||
|
现从事爆破工作种类 |
| ||||||
|
申请作业级别、范围 |
| ||||||
|
从事爆破工作的简历和业绩 |
（可附页）
| ||||||
|
现实表现 |
（盖章）
年 月 日 | ||||||
|
所在单位审查意见 |
（盖章）
年 月 日 | ||||||
（背面）
|
县级公安机关审查意见 |
（盖章）
年 月 日 |
|
地市级公安机关审查意见 |
（盖章）
年 月 日 |
|
省级公安机关审查意见 |
（盖章）
年 月 日 |
|
考核专家组意见 |
作业级别：
作业范围：
（盖章）
年 月 日 |
|
发证公安机关审批意见 |
（盖章）
年 月 日 |
填表说明：1、“现实表现”一栏由所在单位负责人填写。
2、“考核专家组意见”一栏须经专家组组长签名。
附件二：
爆破工程技术人员考核记录表
培训地点： 日期： 学时： （省级公安机关盖章）
|
姓名 |
|
性别 |
|
出生日期 |
|
照片 |
|
职称 |
|
文化程度 |
|
身份证号 |
| |
|
类别 |
A：首次颁证 B：申请提高作业级别 C：申请扩大作业范围 | |||||
|
工作单位 |
| |||||
|
现从事爆破工作的种类 |
a ：一般土岩爆破 b :大爆破（A、B、C、D级）
c :拆除爆破 （A、B、C、D级）d ：特种爆破 | |||||
|
从事爆破工作的年限 |
自 年至 年；共 年 | |||||
|
申请考核的作业围 |
a :高级 b ：中级 c :初级 | |||||
|
申请考核的作业范围 |
a ：一般土岩爆破 b :大爆破（A、B、C、D级）
c :拆除爆破 （A、B、C、D级）d ：特种爆破 | |||||
|
爆破设计题目 |
| |||||
|
理论考核成绩 |
基础理论
试题 |
|
大爆破 |
| ||
|
附加题 |
高级： 中级： |
拆除爆破 |
| |||
|
实践考核记录 |
爆破设计及答辩情况： |
| ||||
|
口试回答问题情况 |
| |||||
|
成绩 |
爆破设计考核： |
口试考核： | ||||
|
实践考核结论 |
| |||||
|
实践考核专家签名 |
年 月 日 | |||||
|
考核专家组考核意见 |
作业级别 |
| ||||
|
作业范围 |
| |||||
|
考核专家组长签名 |
年 月 日 | |||||
填表说明：“类别”、“现从事爆破工程种类”、“申请考核的作业级别”、“申请考核的作业范围”按选项划“∨”。
附件三：
爆破工程技术人员信息管理系统录入表
|
姓名 |
|
性别 |
|
身份证号 |
|
| ||
|
职称 |
|
所属系统 |
|
是否专家 |
| |||
|
类别 |
A :首次颁证 B：作业级别或作业范围变更C:其他变更 | |||||||
|
工作单位 |
| |||||||
|
户口所在 |
省（区、市） |
市（地区、州） |
县（市、区） | |||||
|
以上由本人填写 以下由发证机关填写 | ||||||||
|
作业级别 |
|
作业范围 |
| |||||
填表说明：
1、“所属系统”按下列代码填写：
BZ兵器 CB船舶 DK地矿 DL电力 HG化工 HZ核工业
JG建材 JD军队 JS建设 JT交通 LY林业 MT煤炭
NY农业 SH石化 SL水利 TD铁道 XX所属系统不明确
YJ冶金 YS有色
2、“是否专家”是指是否为考核专家组成员。
3、“类别”一栏按选项划“∨”。
4、“工作单位”一栏不得超过12个字。
5、照片为1寸彩色免冠证件照。
6、“作业范围”按下列代码填写：
Ⅰ 一般土岩爆破 Ⅱ（A）大爆破（A级） Ⅱ （B）大爆破（B级） Ⅱ （C）大爆破（C级） Ⅱ （D）大爆破（D级）
Ⅲ （A）拆除爆破 （A 级） Ⅲ （B）拆除爆破（B级）
Ⅲ （C）拆除爆破 （C级） Ⅳ特种爆破
