姓 名

张××

性 别

男（或女）

出生日期

19××年×月×日

（1寸彩色免冠照片）

学 历

本科（按实填写）

职 称

工程师（按实填写）

公民身份号码

13××××

所属系统

按附件4《爆破工程技术人员考核记录表》提供的代码，如JS建设

工作单位

××××爆破工程公司（所在单位全称，与公章一致）

通讯地址

河北省××市××县（市区）××街道×号

邮政编码

123456

现从事爆破工作种类

a:岩土爆破；  b:拆除爆破；  c:特种爆破（根据实际情况打“√”）

申请作业级别、范围

作业级别

作业范围

a:初级；b:中级；c:高级

（根据申请情况打“√”）

a:岩土爆破；   b:拆除爆破     c:特种爆破（申请初级的不选；申请中高级的选择，可多选；因与考核密切相关，请务必根据自身情况核准）

从事爆破工作的简历和业绩

（可附页）填写何时开始从事爆破作业，截至目前参与实施的爆破工程名称、地点、时间、类别、级别等，以及个人在工程中的主要职责（设计、施工等）。

现实表现

 （盖章）    

                                            年    月     日   

所在单位审查意见

（盖章）    

                                                      年    月     日  

县级公安机关审查意见

（盖章）     

                                            年    月     日   

地市级公安机关审查意见

（盖章）    

                                            年    月     日   

省级公安机关审查意见

（盖章）    

                                            年    月     日   

考核专家组意见

作业级别：

作业范围：

                                              年    月     日   

发证公安机关审批意见

（盖章）    

            ,         &, nbsp;                       年    月     日   

姓  名

张××

性    别

男（或女）

出生日期

19××年×月×日

（1寸彩色免  冠照片）

职  称

工程师（按实填写）

文化程度

本科（按实填写）

公民身份号码

××××××

类  别

A:首次颁证  B:申请提高作业级别  C:申请扩大作业级别

工作单位

××××爆破工程公司（所在单位全称，与公章一致）

现从事爆破工程的  种类

a:岩土爆破(A、B、C、D级)        b:拆除爆破(A、B、C、D级)                 c:特种爆破（A、B、C级）

从事爆破工作年限

自      年   月至       年   月；       共    年

申请考核作业级别

a:高级             b:中级             c:初级

申请考核作业范围

a:岩土爆破(A、B、C、D级)        b:拆除爆破(A、B、C、D级)                 c:特种爆破（A、B、C级）

理论考核成绩

基础理论试题

专业理论试题

中    级

高    级

岩土爆破

岩土爆破

拆除爆破

拆除爆破

特种爆破

特种爆破

面试成绩

及格（    ）；不及格（    ）

考核结论

合格（    ）；不合格（    ）

考核专家签名

年   月   日

考核专家组

考核意见

作业级别

作业范围

考核专家组组长签名：                               年   月   日

姓  名

张××

性    别

男（或女）

公民身份号码

 ××××

（此处和本表右上角，各粘贴1寸彩色免冠照片1张）

职  称

工程师（按实填写）

所属系统

 XX（按实填写）

是否专家

 否

类  别

A:首次颁证  B:作业级别或作业范围变更  C:其他变更

工作单位

××××爆破工程公司（所在单位全称，与公章一致）

户口所在

     河北 省（区、市）

石家庄市（州、盟）

  井陉县（市、区、旗）

以上由本人填写                               以下由发证机关填写

作业级别

          级

作业范围