附件一：
爆破工程技术人员安全作业证审批表
（正面）
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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照片 | |
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学历 |
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职称 |
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身份证号 |
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所属系统 |
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工作单位 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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现从事爆破工作种类 |
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申请作业级别、范围 |
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从事爆破工作的简历和业绩 |
（可附页）
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现实表现 |
（盖章）
年 月 日 | ||||||
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所在单位审查意见 |
（盖章）
年 月 日 | ||||||
附件一（背面）
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县级公安机关审查意见 |
（盖章）
年 月 日 |
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地市级公安机关审查意见 |
（盖章）
年 月 日 |
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省级公安机关审查意见 |
（盖章）
年 月 日 |
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考核专家组意见 |
作业级别：
作业范围：
（盖章）
年 月 日 |
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发证公安机关审批意见 |
（盖章）
年 月 日 |
填表说明：1、“现实表现”一栏由所在单位负责人填写。
2、“考核专家组意见”一栏须经专家组组长签名。
附件二：
爆破工程技术人员考核记录表
培训地点： 日期： 学时： （省级公安机关盖章）
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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照片 |
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职称 |
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文化程度 |
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身份证号 |
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类别 |
A：首次颁证 B：申请提高作业级别 C：申请扩大作业范围 | |||||
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工作单位 |
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现从事爆破工作的种类 |
a ：一般土岩爆破 b :大爆破（A、B、C、D级）
c :拆除爆破 （A、B、C、D级）d ：特种爆破 | |||||
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从事爆破工作的年限 |
自 年至 年；共 年 | |||||
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申请考核的作业围 |
a :高级 b ：中级 c :初级 | |||||
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申请考核的作业范围 |
a ：一般土岩爆破 b :大爆破（A、B、C、D级）
c :拆除爆破 （A、B、C、D级）d ：特种爆破 | |||||
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爆破设计题目 |
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理论考核成绩 |
基础理论
试题 |
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大爆破 |
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附加题 |
高级： 中级： |
拆除爆破 |
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实践考核记录 |
爆破设计及答辩情况： |
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口试回答问题情况 |
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成绩 |
爆破设计考核： |
口试考核： | ||||
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实践考核结论 |
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实践考核专家签名 |
年 月 日 | |||||
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考核专家组考核意见 |
作业级别 |
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作业范围 |
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考核专家组长签名 |
年 月 日 | |||||
填表说明：“类别”、“现从事爆破工程种类”、“申请考核的作业级别”、“申请考核的作业范围”按选项划“∨”。
附件三：
爆破工程技术人员信息管理系统录入表
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姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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照片 | ||
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职称 |
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所属系统 |
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是否专家 |
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类别 |
A :首次颁证 B：作业级别或作业范围变更C:其他变更 | |||||||
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工作单位 |
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户口所在 |
省（区、市） |
市（地区、州） |
县（市、区） | |||||
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以上由本人填写 以下由发证机关填写 | ||||||||
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作业级别 |
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作业范围 |
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填表说明：
1、“所属系统”按下列代码填写：
BZ兵器 CB船舶 DK地矿 DL电力 HG化工 HZ核工业
JG建材 JD军队 JS建设 JT交通 LY林业 MT煤炭
NY农业 SH石化 SL水利 TD铁道 XX所属系统不明确
YJ冶金 YS有色
2、“是否专家”是指是否为考核专家组成员。
3、“类别”一栏按选项划“∨”。
4、“工作单位”一栏不得超过12个字。
5、照片为1寸彩色免冠证件照。
6、“作业范围”按下列代码填写：
Ⅰ 一般土岩爆破 Ⅱ（A）大爆破（A级） Ⅱ （B）大爆破（B级） Ⅱ （C）大爆破（C级） Ⅱ （D）大爆破（D级）
Ⅲ （A）拆除爆破 （A 级） Ⅲ （B）拆除爆破（B级）
Ⅲ （C）拆除爆破 （C级） Ⅳ特种爆破
附件四：
爆破工程技术人员安全作业证换证申请表
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姓 名 |
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性 别 |
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身份证号 |
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职 称 |
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有效期限 |
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作业证号 |
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贴照片 |
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作业级别 |
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作业范围 |
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工作单位 |
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从事爆破
作业简历 |
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是否发生
过爆破安
全事故 |
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所在单位
审查意见 |
(盖章)
年 月 日 | |||||
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县级公安机关意见(注明是否发生过爆破安全事故) |
(盖章)
年 月 日 | |||||
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地市级公
安机关意见（注明是否发生过爆破安全事故） |
(盖章)
年 月 日 | |||||
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省级公安机关意见 |
(盖章)
年 月 日 | |||||
附件五：
爆破工程技术人员安全作业证单位变更申请表
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姓 名 |
|
性 别 |
|
身份证号 |
| |
|
职 称 |
|
有效期限 |
|
作业证号 |
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贴照片 |
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作业级别 |
|
作业范围 |
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调出单位 |
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调入单位 |
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从事爆破
作业简历 |
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|
是否发生
过爆破安
全事故 |
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调出单位
意见 |
(盖章)
年 月 日 | |||||
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调入单位
意见 |
(盖章)
年 月 日 | |||||
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县级公安机关意见(注明是否发生过爆破安全事故) |
(盖章)
年 月 日 | |||||
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地市级公安机关意见（注明是否发生过爆破安全事故） |
(盖章)
年 月 日 | |||||
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省级公安
机关意见 |
(盖章)
年 月 日 | |||||
