2013年3月18日
以下表格均可在“下载中心下载”
附件1
爆破工程技术人员安全作业证审批表
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姓 名 |
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性 别 |
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出生日期 |
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（1寸彩色免冠照片） | |
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学 历 |
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职 称 |
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所属系统 |
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公民身份号码 |
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工作单位 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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现从事爆破工作种类 |
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申请作业级别、范围 |
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从事爆破工作的简历和业绩 |
（可附页） | ||||||
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现实表现 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||
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所在单位审查意见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||
（ 附件1正面）
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县级公安机关审查意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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地市级公安机关审查意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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省级公安机关审查意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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考核专家组意见 |
作业级别： 作业范围： 年 月 日 |
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发证公安机关审批意见 |
（盖章） 年 月 日 |
填表说明：1、“现实表现”一栏由所在单位负责填写。
2、“考核专家组意见”一栏须经考核专家组组长签名。
（附件1背面）
附件2
爆破工程技术人员考核记录表
培训地点： 日期： 学时： （省级公安机关盖章）
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姓 名 |
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性 别 |
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出生日期 |
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（1寸彩色免 冠照片） | |||||
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职 称 |
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文化程度 |
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公民身份号码 |
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类 别 |
A:首次颁证 B:申请提高作业级别 C:申请扩大作业级别 | ||||||||||
| ,
工作单位 |
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现从事爆破工程的 种类 |
a:岩土爆破(A、B、C、D级) b:拆除爆破(A、B、C、D级) c:特种爆破（A、B、C级） | ||||||||||
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从事爆破工作年限 |
自 年 月至 年 月； 共 年 | ||||||||||
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申请考核作业级别 |
a:高级 b:中级 c:初级 | ||||||||||
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申请考核作业范围 |
a:岩土爆破(A、B、C、D级) b:拆除爆破(A、B、C、D级) c:特种爆破（A、B、C级） | ||||||||||
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理论考核成绩 |
基础理论试题 |
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专业理论试题 |
中 级 |
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高 级 |
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岩土爆破 |
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岩土爆破 |
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拆除爆破 |
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拆除爆破 |
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特种爆破 |
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特种爆破 |
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面试成绩 |
及格（ ）；不及格（ ） | ||||||||||
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考核结论 |
合格（ ）；不合格（ ） | ||||||||||
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考核专家签名 |
年 月 日 | ||||||||||
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考核专家组 考核意见 |
作业级别 |
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作业范围 |
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考核专家组组长签名： 年 月 日 | |||||||||||
填表说明：“类别”、“现从事爆破工程种类”、“申请考核的作业级别”、“申请考核的作业范围”、“面试成绩”、“考核结论”按选项划“√”。
附件3
爆破工程技术人员信息管理系统录入表
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姓 名 |
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性 别 |
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公民身份号码 |
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（1寸彩色 免冠照片） | ||||
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职 称 |
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所属系统 |
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是否专家 |
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类 别 |
A:首次颁证 B:作业级别或作业范围变更 C:其他变更 | |||||||||
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工作单位 |
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户口所在 |
省（区、市） |
市（州、盟） |
县（市、区、旗） | |||||||
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以上由本人填写 以下由发证机关填写 | ||||||||||
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作业级别 |
级 |
作业范围 |
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填表说明：
1、“所属系统”按下列代码填写：
BZ兵器 CB船舶 DK地矿 DL电力 HG化工 HZ核工业
JC建材 JD军队 JS建设 JT交通 LY林业 MT煤炭
NY农业 SH石化 SL水利 TD铁道 XX所属系统不明确
YJ冶金 YS有色
2、“是否专家”是指是否为考核专家组成员。
3、“类别”一栏按选项划“√”。
4、“工作单位”一栏不得超过12个字。
5、“作业范围”按下列代码填写：
Ⅰ（A）岩土爆破（A级） Ⅰ（B）岩土爆破（B级） Ⅰ（C）岩土爆破（C级）
Ⅰ（D）岩土爆破（D级）
Ⅲ（A）拆除爆破（A级） Ⅲ（B）拆除爆破（B级） Ⅲ（C）拆除爆破（C级）
Ⅲ（D）拆除爆破（D级）
Ⅳ（A）特种爆破（A级） Ⅳ（B）特种爆破（B级） Ⅳ（C）特种爆破（C级）
